Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis
Ja, niżej podpisany/a: 
.................................................................................................................................................
	(imię i nazwisko)
Zamieszkały/a: 
.................................................................................................................................................
	(adres zamieszkania)
Legitymujący/a się dokumentem tożsamości: 
.................................................................................................................................................
	(rodzaj i numer)
wydanym przez: 
.................................................................................................................................................

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oraz z art. 44 ust. 1 Ustawy 
z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, 
poz. 1291) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, 
o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt. 2, za które Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji 
i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na Beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10.000,00 euro,
oświadczam, że
1. otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomoc de minimis, z różnych źródeł i w różnych formach, w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych i jej wartość brutto, łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200.000,00 euro, a w przypadku prowadzenia przeze mnie działalności w sektorze transportu drogowego towarów – równowartości w złotych kwoty 100.000,00 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis Beneficjent Pomocy zobowiązany jest dołączyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis wystawione przez podmioty udzielające pomocy w okresie, o którym mowa powyżej oraz wypełnić poniższą tabelę:

Lp.	Nazwa podmiotu udzielającego pomocy	Podstawa prawna otrzymanej pomocy	Dzień udzielenia pomocy publicznej	Forma pomocy	Wartość udzielonej pomocy
w złotówkach
i w euro	

						

* niepotrzebne skreślić

2.	
ciąży / nie ciąży*  na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem;	

3.	jestem / nie jestem* przedsiębiorcą będącym w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt. 9-11 komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 1.10.2004 r.);

4.	jestem / nie jestem* wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 
z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).

	………………………….. 		………………………..........
	(miejscowość, data) 		(podpis)

* niepotrzebne skreślić

Wyjaśnienia:

1)	Limity dopuszczalnej pomocy de minimis powinny być badane w odniesieniu do jednego przedsiębiorstwa tj. podmiotu, o którym mowa w art. 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) 
nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu 
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 

2)	Zgodnie z powyższym rozporządzeniem jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: 
a)	jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; 
b)	jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; 
c)	jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; 
d)	jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem 
z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. 
Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit. a)–d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo.

3)	Jeżeli przedsiębiorstwo prowadzi działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarów a także inną działalność, w odniesieniu do której stosuje się pułap wynoszący 200 000 EUR, to w przypadku otrzymania przez przedsiębiorstwo pomocy de minimis na inną działalność stosuje się pułap wynoszący 200 000 EUR, pod warunkiem że zapewni rozdzielenie organizacyjne obu działalności lub wyodrębnienie przychodów i kosztów 
w ramach prowadzonej działalności.

4)	W przypadku połączenia lub przejęcia przedsiębiorstw, w celu ustalenia, czy nowa pomoc de minimis dla nowego przedsiębiorstwa lub przedsiębiorstwa przejmującego nie przekracza odpowiedniego pułapu, uwzględnia się wszelką wcześniejszą pomoc de minimis przyznaną któremukolwiek z łączących się przedsiębiorstw.

5)	Jeżeli przedsiębiorstwo podzieli się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, pomoc de minimis przyznaną przed podziałem przydziela się przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do której pomoc de minimis została wykorzystana. Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie na podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia podziału w życie.